Que faire en cas de #3 : Les traumas (2/2)

Avec cette deuxième partie, nous poursuivons et achevons notre thématique traitant de la prise en charge des traumas en milieu isolé.

Les fractures et entorses sont courantes et quoique bien souvent peu graves, elles sont toutefois très douloureuses. Ce dernier point sera particulièrement délicat si la plus proche installation de soins médicaux digne de ce nom se trouve à 3 jours de marche, de cheval ou de 4X4 du lieu de l’accident. Nous aborderons donc en fin de chapitre une large part à l’antalgie, ou l’art d’atténuer la douleur de la victime.

Problèmes aux os et aux articulations

Fractures

Elles peuvent être classifiées de la sorte :

• Fracture simple : rupture unique, simple et propre d’un os
• Fracture comminutive : rupture d’un os en plus de 2 fragments
• Fractures ouverte ou fermée : en fonction de si la peau est rompue ou pas
• Fracture complexe : lorsque d’autres tissus sont impliqués.

 Diagnostiquer une fracture

Une fracture est avant tout suggérée par les évènements qui ont provoqué l’accident (coup, chute…), la douleur et la sensibilité à l’endroit de la blessure, le gonflement, l’ecchymose ou la décoloration, la déformation et les crépitations audibles. Ce dernier signe est celui qui confirme effectivement une fracture plutôt qu’un autre traumatisme du membre ou de l’articulation, puisque la douleur, la sensibilité, les ecchymoses et le gonflement peuvent être également observés dans les entorses et autres atteintes aux tissus mous. Cependant, l’incapacité de la victime à utiliser son bras ou sa jambe suggère, dans la plupart des cas, mais pas toujours, une fracture.

En régions isolées, où l’accès à la radiographie n’est pas possible, s’il y a un doute, il y a lieu de traiter comme une fracture. Les délais d’évacuation peuvent être parfois prolongés jusqu’à ce que la nature de la blessure devienne plus évidente à spécifier.

Premiers soins pour les fractures

Un maître-mot pour la prise en charge d’une fracture : immobilité. L’alignement de l’os aux extrémités d’un site de fracture afin de permettre la cicatrisation nécessite l’immobilisation. Cette immobilisation aura également pour effet d’empêcher d’autres dommages, de réduire la douleur et de diminuer le risque de choc.

Ou des matériaux adaptés :

• Attelles gonflables
• Attelles types Sam Splint®

Avant et après la pose d’une attelle, il faut toujours évaluer la circulation (pouls), la motricité (orteils, doigts bougent ?) et la sensibilité (plante du pied, paume de la main réactive ?). Quand une fracture est mise sous attelle, il faut veiller à bien rembourrer, avec une serviette entre la peau et l’attelle p.e., le membre afin d’éviter une compression trop importante des vaisseaux sanguins et ainsi empêcher une bonne circulation sanguine dans le membre fracturé. Réduction de la fracture Réaligner une fracture n’est pas si aisé, même pour un professionnel, et n’est pas toujours réalisable sur le terrain. Si vous n’êtes pas habitué à ce genre de manœuvre et que vous n’y êtes pas obligé, ne tentez pas de réduire une fracture en réalignant le membre. Cependant, il se peut, dans certaines conditions, qu’il soit indispensable de tenter la manœuvre. Cas où il sera nécessaire de tenter un réalignement :

• Si indispensable afin de pouvoir poser une attelle
• Pouls distal (à l’opposé du cœur) absent au-delà du point de fracture et évacuation retardée
• Déplacement impossible de la victime (p.e. jambe à l’équerre au niveau du fémur et longue marche sur passage étroit à flanc de montagne)
• Déplacement obligatoire et douleurs aiguës

Comme dit plus haut, il est important de tenter la réduction d’une fracture dont le pouls a disparu au-delà, car il est urgent de rétablir le flux sanguin vers l’entièreté du membre. Les signes d’une circulation interrompue sont : absence de pouls, peau froide et douleurs aiguës. Réduire une facture est douloureux, voire très douloureux, mais cause rarement des dommages supplémentaires. La réduction de fracture réclame une forte traction/contre-traction dans l’axe long du membre et est plus facilement réalisable peu après la blessure, avant que les muscles ne se rétractent. Saignement Toutes les fractures occasionnent des saignements. Une fracture du pelvis (bassin) ou plusieurs fractures d’autres os peuvent entraîner un état de choc, voire même la mort dans les cas extrêmes. Il faut donc tout faire pour tenter de limiter ces saignements de manière précoce.

Fractures ouvertes Dans ces cas de fractures, la même prise en charge et les mêmes précautions s’imposent, mais il faut également tenir compte de la prévention des infections. Osteomyélite est le terme médical pour désigner l’infection osseuse. Elle peut être difficile à traiter et peut mener à de sérieuses difformités et même à une amputation. Les fractures ouvertes devraient toujours être traitées de la même manière que les atteintes aux tissus mous. Prise en charge : – Nettoyer la plaie (liquide physiologique ou eau bouillie si possible) afin de retirer la boue, le sable et les corps étrangers – Couvrir ensuite par des compresses ou bandages stériles, ou un linge propre à défaut – Un traitement antibiotique préventif devrait également être administré, moxifloxacine ou co-amoxiclav (Augmentin®). – Organiser ensuite une évacuation la plus rapide possible Traitement de la douleur La douleur causée par une fracture est diminuée grâce à une immobilisation efficace. Les antidouleurs devraient être administrés avant toute tentative de réduction et durant l’évacuation. Transport Les fractures devraient être immobilisées, ainsi que les autres plaies traitées, avant l’évacuation à l’exception des cas où un danger sur le site obligerait les secouristes à évacuer rapidement (risque d’éboulis, fusillade, avalanche…). Toujours considérer le risque de lésions à la colonne, particulièrement s’il y a présence de blessures au-dessus des clavicules. Les blessés avec des fractures aux membres supérieurs et aux côtes devraient, en général, être capables de marcher. Ceux avec des traumas à la tête, au dos, à la nuque ou aux membres inférieurs doivent être portés sur une civière commerciale ou de fortune.

Blessures à la colonne

Les atteintes à la moelle épinière peuvent engendrer des paralysies permanentes et même la mort. Plus la blessure est située haut, plus important sera le degré d’invalidité. Dans environ 10% des traumatismes crâniens ayant provoqué une période d’inconscience, il y a présence d’une lésion aux cervicales associée. Donc, tout blessé avec une blessure à la tête significative devrait être pris en charge comme s’il souffrait d’une fracture instable des cervicales. Une blessure à la colonne doit être suspectée si le blessé présente une douleur à la nuque ou au dos, ou une douleur irradiante sur le torse.

Il s’agit de rechercher toute anomalie en palpant la colonne de la victime. Il est possible de trouver une « marche » ou un gonflement le long des vertèbres, ou une perte de sensation, une faiblesse ou une paralysie, ces signes groupés ou isolés doivent alerter le secouriste.

Important : la moelle épinière peut ne pas avoir été endommagée initialement lors du choc, même avec une fracture de la colonne, cependant, déplacer une colonne instable peut endommager la moelle épinière et provoquer une paralysie permanente. Tous les blessés à risques d’atteinte à la colonne devraient donc être, avant déplacement, immobilisés sur un plan dur (civière pro, porte, large planche…) avec la colonne alignée, comme s’ils avaient une colonne instable.

Circulation, motricité et sensibilité des 4 membres devraient également être évaluées (toucher la plante des pieds et la paume des mains en demandant à la victime si elle perçoit) avant de bouger la victime, sauf si un danger immédiat incite au contraire. L’idéal pour le transport de ce type de blessé restant l’hélicoptère (éviter les chocs dus au transport routier), particulièrement pour les zones dégradées. Si cela n’est toutefois pas possible, il faudra mettre tout en œuvre pour garantir l’immobilisation complète du rachis cervical et vertébral du blessé.

Les personnes qui n’ont plus une sensibilité normale peuvent rapidement développer des plaies de pression (escarres), il faut donc veiller à placer du rembourrage sur la civière à chaque zone de frottement, de pression (tête, épaule, fesses, talons, coudes). Le patient réclamera une attention constante et des changements de position prudents et fréquents. Si les délais d’évacuation se prolongent, l’hydratation, l’alimentation, les besoins naturels, la chaleur ou le froid d’un blessé immobilisé seront autant de points de préoccupation pour la personne en charge de l’accompagner.

Luxations et autres blessures

Une luxation interrompt la relation et la fonction normales d’une articulation. L’os peut être forcé de quitter son logement (p.e. luxation de l’épaule, hanche et coude) ou les surfaces articulaires peuvent simplement être déplacées (p.e. luxation d’un doigt). Des fractures, des atteintes aux nerfs ou aux vaisseaux peuvent être des blessures associées aux luxations. Les luxations causent des douleurs fortement amplifiées par les mouvements, de la sensibilité, des gonflements, de la décoloration de la peau, une limitation dans les mouvements et une difformité de l’articulation. Corriger une luxation peut être techniquement assez difficile à réaliser, d’autant plus pour des sauveteurs peu ou pas entraînés, et peut parfois nécessiter une intervention chirurgicale afin d’y parvenir. De plus les vaisseaux sanguins et les nerfs peuvent être endommagés durant la réduction. Cette manœuvre est dès lors à éviter. Cependant, dans certaines circonstances, tenter de corriger une luxation, et particulièrement en régions isolées, se justifie pleinement. Surtout si la circulation sanguine dans l’extrémité du membre est compromise par la luxation. Également dans les cas de longue évacuation terrestre (par véhicule, à dos d’animal, à pieds…) ou de fortes douleurs sans possibilités efficaces de la traiter (peu ou pas de médicaments ou pas assez puissants). Pour rappel, comme lors d’une fracture, cette correction devrait être tentée le plus rapidement possible après l’accident, du fait de la rétraction et des spasmes musculaires qui rendent la manœuvre plus compliquée encore.

Prise en charge  Appliquer une pression constante et ferme le long de l’axe du membre, ensuite tenter de replacer l’os dans son logement afin de corriger la difformité et améliorer la circulation sanguine. Après correction, poser une attelle comme sur un membre fracturé, en respectant les mêmes précautions (circulation, motricité, sensibilité)

Entorses et foulures

Ce sont des déchirures ou des étirements des ligaments et des tendons au niveau d’une articulation qui peuvent être associés avec un gonflement important et des ecchymoses. Ces blessures peuvent diminuer la capacité fonctionnelle de manière aussi importante qu’une fracture. Le plâtrage ou l’utilisation d’attelle améliore la gestion de la douleur. Le traitement consiste en 4 points à se remémorer à l’aide du moyen mnémotechnique : RICE Repos / Ice-glace / Compression>tape, bande / Élévation du membre

Déchirures musculaires et tendineuses

Les muscles peuvent être arrachés de leur point d’attachement par une force soudaine et violente ou suite à une plaie pénétrante. Une rupture complète entraînera une impotence musculaire complète, tandis qu’une rupture partielle entraînera plutôt une faiblesse musculaire et une diminution des capacités. Les sites les plus courants de rupture musculaire ou tendineuse sont :

• Doigts
• Épaule
• Tendon d’Achille
• Cuisse

Traitement : RICE et immobilisation avec bandage. Une évacuation pour intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas.

Ténosynovite

Une tendinite est l’inflammation du tendon. Une ténosynovite associe une tendinite à une inflammation de la synoviale, qui est la gaine qui entoure l’articulation. La ténosynovite est provoquée par une sur-utilisation du tendon ou par une plaie pénétrante (arme à feu, corps étranger…). Si la cause est la sur-utilisation, traiter par le repos et l’administration d’Ibuprofène (si pas d’allergie). Si la cause est d’origine traumatique avec douleur au mouvement, rougeur et gonflement, une administration précoce d’antibiotiques et une évacuation immédiate peuvent être nécessaires pour sauver la fonctionnalité du membre.

Épanchement articulaire

Un gonflement autour des articulations, plus particulièrement du genou et du coude, apparaît fréquemment après un coup sur ces zones. Traitement : repos, élévation, bandage de maintien et traitement anti-inflammatoire.

Traitement de la douleur

La capacité d’une personne à gérer la douleur est subjective et est influencée par plusieurs facteurs tels que la peur, l’anxiété, la fatigue, les conditions atmosphériques et la réaction de l’entourage. Même si ces facteurs sont importants dans la gestion de la douleur par le blessé, beaucoup de choses peuvent être entreprises pour rendre cette douleur plus confortable. Et ceci même avec peu de médicaments et loin de toute aide médicale, en voyage ou en expédition. Rassurer, parler, expliquer, mettre à l’abri, poser une attelle sur une fracture, relâcher la pression sur certaines zones en tournant précautionneusement le blessé lors de long déplacement, hydrater et nourrir le blessé, veiller à ce qu’il puisse se soulager de ses besoins naturels en respectant autant que possible sa pudeur, calme et repos… toutes ces actions aideront à diminuer la douleur et le stress (qui attise la douleur). Les douleurs sévères peuvent provoquer des nausées. Le traitement de ces symptômes associés à la douleur (vomissement et nausée) avec des antinauséeux (à base de métoclopramide, type Primpéran®) va favoriser le repos et donc améliorer la gestion de la douleur. Il convient de commencer la prise en charge de la douleur par une évaluation de celle-ci en questionnant la victime afin d’être certain de la cause probable de la douleur. La meilleure thérapie pour la douleur étant de traiter la cause provocante. Lorsque cela est possible, une approche par étape, en utilisant un nombre limité de médicaments, doit pouvoir lutter contre la plupart des cas de douleur. Les renseignements suivants au sujet de la douleur sont intéressants à obtenir avant la prise en charge :

• Quand est-ce que cela a commencé ? Était-ce une blessure ?
• Où se situe le site de douleur principal et est-ce que cela rayonne ?
• Qu’est-ce qui améliore ou accentue la douleur ?
• Est-ce constant ou intermittent ?
• Comment la qualifier ? Brûlante, sourde, aiguë, lancinante, violente, etc. ?
• Est-ce qu’il y a des symptômes associés tels que nausées, vomissements ?

Il est important de réévaluer fréquemment la douleur, avant, pendant et après un traitement, qu’il soit technique (pose d’une attelle, pose d’un cold pack, d’un tape de maintien, etc.) ou pharmacologique. Cela permettra d’évaluer l’efficacité de nos mesures et l’évolution de la douleur du blessé et donc de déterminer nos futures actions (desserrer un bandage, administrer une nouvelle dose ou plutôt l’économiser, etc.). Avec les enfants, l’utilisation d’une échelle de douleur dessinée (improvisée) pourrait être une aide appréciable pour la quantifier.

Médicaments antidouleur

Lorsqu’il s’agit de médicaments contre la douleur, antalgiques et analgésiques sont deux adjectifs qui reviennent souvent, mais dont le sens exact n’est pas évident. Souvent confondus, antalgiques et analgésiques peuvent être distingués en fonction de leur effet sur la douleur. Les antalgiques sont des médicaments utilisés pour atténuer la douleur, alors que les analgésiques visent à l’éliminer. Dans ce sens, les analgésiques font partie des antalgiques puisqu’ils atténuent la douleur. Ces deux types de traitements sont donc utilisés pour réduire la douleur, mais à des niveaux différents. En fonction de l’intensité de la douleur à traiter, il existe une hiérarchie d’utilisation des analgésiques. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) distingue trois paliers : Palier I : douleurs faibles à modérées sont traitées par des antalgiques périphériques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti inflammatoire non stéroïdien (AINS)). Palier II : douleurs modérées à intenses pour lesquelles, on administre des antalgiques centraux opioïdes faibles (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) auxquels on peut associer des antalgiques périphériques. Palier III : douleurs intenses à très intenses sont traitées par des antalgiques centraux opioïdes forts (morphine et les autres dérivés) auxquels on peut associer des, AINS et des psychotropes (les antidépresseurs p. e.). La plupart d’entre eux sont inscrits sur la liste des produits stupéfiants et donc soumis à une réglementation stricte pour leur prescription et leur délivrance. En voyage lointain, généralement on emporte un antidouleur Palier I, tel que le paracétamol, ibuprofène p.e. et un antidouleur palier II, codéine ou tramadol. Une douleur causée par un accident ou une blessure devrait être au départ traitée par un antidouleur administré régulièrement, en suivant les posologies du fabricant reprises sur la notice. Il est mieux de respecter les horaires prescrits que d’attendre le retour de la douleur pour administrer la seconde dose, contrairement à un simple mal de tête où il préférable d’attendre et de voir si la douleur revient avant l’administration d’une nouvelle dose. Si la douleur causée par une blessure n’est pas contrôlée par un antidouleur simple, alors la prise d’un antidouleur modéré est indiquée, à prendre régulièrement et au dosage recommandé. Les blessures sévères occasionnant des douleurs sévères peuvent réclamer des antidouleurs sévères. Le même principe de bons dosages et de temps de prises est d’application. Parfois, dans les cas extrêmes, les doses auront besoin d’être augmentées jusqu’à ce que la douleur soit contrôlée.

Palier I – Douleurs faibles à modérées

Paracétamol (aussi appelé Acétaminophène) Peut être pris pour traiter les douleurs légères à modérées, ainsi que la fièvre. Les effets secondaires, même si possibles, sont toutefois rares et en fait un analgésique parmi les plus sûrs et les mieux tolérés. Dosage :

• Enfant : 20 mg/kg, 4 fois par jour.
• Adulte : 1 g, 4 fois par jour, sauf chez les sujets dénutris et les sujets alcooliques
• Bébé : 10 mg/kg 6 fois par jour

Méloxicam Anti-inflammatoire efficace contre les inflammations, la douleur et la fièvre avec l’avantage d’une prise unique pour 24 heures. La dose quotidienne de 15mg pour un adulte doit être prise en une seule fois, avec de l’eau ou un autre liquide, au cours d’un repas. Ibuprofène Anti-inflammatoire efficace dans le traitement des douleurs musculaires ou articulaires, menstruations, douleurs associées à de l’inflammation. Il peut être pris en association avec du paracétamol ou un antidouleur puissant. Cependant, il ne doit pas être associé à de l’aspirine ou à des patients allergiques à l’aspirine ou qui souffrent d’ulcère. Il est déconseillé de l’utiliser dans les cas de blessures saignantes, car il agit sur les capacités de coagulation. Les effets secondaires principaux sont les douleurs à l’estomac, l’indigestion et la nausée. Chez certains individus, il peut également augmenter l’asthme. Il devrait idéalement être avalé en mangeant. Existe en plusieurs formats, prendre une dose de 400mg toutes les 8 heures (avec une dose maximale de 1,2g, soit 3 tablettes, par 24 heures).

Palier II – Douleurs modérées à intenses

Oxybuprocaine 1 à 2 gouttes pour une anesthésie de l’œil d’une dizaine de minutes ou le traitement de la douleur. Certaines situations (abrasion de l’œil, cécité des neiges ou corps étranger) nécessitent de répéter cette dose 3 à 5 fois à une minute d’intervalle. Existe en récipient unidose (flapule) ou en flacon de 10ml. Paracétamol-Codéïne

La codéine est un alcaloïde naturel de l’opium présent dans diverses préparations antalgiques en association à un analgésique non morphinique (CODOLIPRANE®, DAFALGAN® Codéine). La codéine est utilisée en France comme antitussif. Elle possède une activité analgésique plus faible que celle de la morphine utilisable par voie orale. Elle est utilisée pour le traitement symptomatique des douleurs d’intensité modérée ou intense ou ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques de palier I. Dosage : La posologie pour un adulte est de 1 comprimé de 500mg, à renouveler si besoin au bout de 6 heures, ou éventuellement 2 comprimés pelliculés en cas de douleur intense sans dépasser 6 comprimés par jour (3g). Il n’est généralement pas nécessaire de dépasser 6 comprimés par jour. Toujours respecter un intervalle de 4 heures entre deux prises. L’association de paracétamol et de codéine possède une activité antalgique significativement supérieure à celle de ces composants pris isolément, avec un effet plus prolongé dans le temps.

Tramadol Relativement efficace, le TRAMAL® est un allié efficace dans les cas de douleurs modérées à intenses. Il peut provoquer des nausées, des vomissements, une bouche sèche, de la somnolence, une éruption cutanée. Ne pas consommer d’alcool et à ne pas administrer à une victime présentant un trauma crânien ou à une personne souffrant d’épilepsie. À noter que :

• Il est très faiblement toxicomanogène (entraîne peu de dépendance)
• Il peut être associé au paracétamol pour le traitement des douleurs intenses
• Il peut être utilisé dans le traitement des coliques néphrétiques (pierre aux reins)

Dosage : La dose initiale est de 50-100 mg (1 à 2 comprimés) en fonction de l’intensité de la douleur, qui peut être suivie de doses de 50 ou 100 mg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 400 mg (8 comprimés) par 24h.

En résumé

Les accidents et les blessures mineurs arrivent en voyage ou en expédition, mais avec des connaissances, quelques techniques, et un kit médical raisonnable, la plupart devraient être traitables et gérables sur le terrain et ne pas entraver le plaisir de l’aventure. Celui qui prend la responsabilité médicale dans un groupe, il est toujours sage d’attitrer ce rôle au préalable, devrait avoir la responsabilité de considérer quand un accident ou une blessure requiert davantage d’expertise et organiser l’évacuation du blessé vers un lieu plus sûr et où des soins compétents seraient disponibles. Dans ses considérations, cette personne devrait tenir compte de l’état du blessé (âge, type de blessure, passé médical…), de ses compétences, de son niveau d’équipement, de la situation (géographie, météo, moyens de locomotion…), de l’état de ses équipiers (fatigue, moral, condition physique…).

Enfin, si des voyageurs savent qu’ils vont se retrouver isolés, loin de toute aide médicale, il convient de s’équiper de numéros de contact efficaces afin de pouvoir obtenir des informations et conseils médicaux fiables (télémédecine) et peut-être cruciaux, le jour où rien ne se passe comme ça aurait dû. Prévoyance restant toujours mère de sûreté. Bons voyages. Stay safe, sharp and ready ! Joël – Medic pour régions isolées  

La santé en voyage

1. Le risque sanitaire en voyage (statistiques, vigilance, préparation)
2. Les problèmes gastro-intestinaux
3. Les traumas
4. Problèmes médicaux généraux (Malaises)
5. Problèmes liés à l’environnement (Pollution, eau, froid, chaleur, soleil, foudre, altitude)
6. Insectes, animaux venimeux et empoisonnement
7. Problèmes dermatologiques
8. Les infections tropicales (Malaria, dengue, hépatites)
9. Problèmes dentaires
10. La pharmacie et la trousse de premiers soins

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